平衡疼痛----肩部调节代偿与症状
当冈下肌、小圆肌因慢性劳损出现张力增高时，对肱骨产生过多的外旋转力，为了维持肱骨的正常空间位置，肱骨的内旋转肌群兴奋并进行平衡代偿。持续的代偿导致肩胛下肌、大圆肌、背阔肌、胸大肌张力增高。失代偿损害时，出现肩前痛、手麻、腰酸、胸壁紧张及乳腺症状。肱骨的内外旋转肌群张力同时升高，肱骨外展时，具有内收功能的肱骨内外旋转肌群顺应性明显下降，导致肱骨外展肌群外展后负荷增加，失代偿时出现冈上肌和三角肌的劳损，产生肩外侧痛。冈下肌、大圆肌、小圆肌、肩胛下肌、背阔肌、胸大肌张力都增加时，孟肱关节压力随之增加，关节面压力增加，关节的滑动摩擦力增加，刺激关节内的感受器，反馈性引起滑膜囊分泌滑液，当分泌的滑液超过吸收能力或关节周围肌肉紧张影响静脉回流时，即出现滑膜囊积液。由于关节内压力增高，关节软骨下骨出现应激性水肿，表现为骨皮质下水肿。由于盂肱关节关节面相对滑动速度的减慢，在上肢外展的过程中，肱骨头的向下滑动速度与向上滚动速度出现不协调，导致肱骨大结节没有移动到肩峰后就撞击肩峰下方骨面了。在肱骨大结节与肩峰之间有冈上肌肌腱和肩峰下滑囊，这些软组织长期受到撞击会发生炎症、水肿，上肢外展高举时出现60°~120°区间的肩部疼痛，即肩峰撞击症（图 6-4-2）。在上肢外展前将肱骨外旋转，使肱骨大结节转至肩峰后方，此时的外展高举动作就不会出现疼痛。长期的肩峰与肱骨大结节的撞击导致冈上肌肌腱损伤、变性，抗拉力下降，一旦有重负荷的冈上肌应用时，就可能发生断裂，即肩袖损伤或冈上肌肌腱断裂，出现上肢外展无力或主动外展功能障碍，需要躯干向患侧倾斜，才能进行外展动作。肩部外展需要冈上肌与三角肌的共同作用，冈上肌提供了启动上肢外展的动力。上肢外展60°以后，三角肌的力臂增加，发挥更大的肩部外展高举作用。所以，冈上肌腱断裂后，躯干上部的同侧倾斜能迅速增加三角肌力臂，使其更好的发挥外展上肢的角色。上肢下垂时，肩关节下关节囊叠加到一起，形成腋下陷窝。关节周围肌肉张力增高时，过多的带有炎症的滑液沉积于腋下陷窝。水分吸收后，导致关节囊炎性水肿、粘连，出现功能障碍的肩关节炎表现。肩关节因疼痛而制动，肩关节的炎症消退，关节囊粘连不能迅速消除，出现无疼痛的肩关节活动功能障碍。
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当肩部周围的肌肉出现张力增高时，这些肌肉的延展性下降，上肢外展高举的动作会失去原有的肩肱节律，肱骨与肩胛骨外展的2：1节律关系消失，取而代之的是1：1的旋转关系。肩胛骨旋转速度的增加使肩锁关节扭转速度加快，肩锁关节周围的韧带受到过度牵拉，失代偿时出现肩锁关节疼痛，但大多是表现为压痛，少数有主诉疼痛出现。
肩部周围肌肉的延展性下降导致上肢外展受限，在上肢外展动作的过度牵拉下，肩胛骨出现外旋转增加趋势，与之拮抗的肩胛骨内旋转肌群兴奋平衡肩胛骨受力，使肩胛骨稳定依附于胸壁上，出现中斜方肌、下斜方肌、肩胛提肌、小菱形肌、大菱形肌、胸小肌、胸大肌紧张度增高（图6-4-3）。
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中斜方肌紧张牵拉项韧带，使项韧带内的感受器兴奋，反馈性引起头颈后伸肌群紧张，出现低头颈部拉紧或疼痛。下斜方肌代偿性劳损导致其附着处损害，出现胸椎棘突旁疼痛，过度的紧张牵拉肩胛骨下沉，带动锁骨远端下降，使锁骨与胸壁之间的锁骨下空间变小，对锁骨下动、静脉及臂丛神经产生挤压。动脉压力大，受外来压力影响小；静脉受压导致上肢血液回流不畅，出现手及前臂水肿；臂丛神经受压，出现不同程度的手麻现象（图6-4-4）。
肩胛提肌代偿性劳损导致其附着处软组织损害，出现肩胛内上角疼痛，日久出现肩胛内上角继发性损害改变。上端附着于颈1~4横突后结节，横突后结节附着处的无菌性炎症，表现为枕颈部
疼痛。颈1~5的脊神经分支有一部分形成一条上行入颅的神经，这条入颅的神经发 出感觉神经分布于后颅窝的硬脑膜。当颈1~4的脊神经后支受到肩胛提肌的炎症刺激后，出现顽固的枕后痛。干扰小脑或大脑枕叶时，出现共济失调或视物模糊等临床表现。上行入颅的神经自颈静脉孔穿出，形成副神经，支配胸锁乳突肌和上斜方肌。上颈段软组织损害刺激脊神经后支引起顽固的胸锁乳突肌、上斜方肌紧张疼痛或颈部肌肉痉挛。炎症刺激第二颈椎背根神经节时，出现偏头痛。
小菱形肌近端附着于C6~7的棘突旁，单侧代偿应用增多，牵拉C6~7棘突产生椎体旋转。棘突左侧偏歪引起的椎体旋转直接刺激其前方的星状神经节，引起偏头痛、单侧鼻塞、功能性心律失常、单侧肢体无汗等颈交感神经兴奋现象。双侧代偿应用出现颈肩结合处疼痛。大菱形肌近端附着于T1~T4棘突旁，单侧代偿应用增多，牵拉棘突偏歪，引起胸闷、气短、功能性心律失常等临床症状。双侧代偿应用出现肩胛间区疼痛、棘突旁痛、肩胛骨内侧缘痛。
胸小肌牵拉喙突向内下移动，减少肩胛骨外旋。代偿应用增多后导致其附着处损害，出现喙突内下方痛。胸小肌的紧张牵拉使喙突下沉挤压其下方走行的臂丛神经和静脉，出现不同程度的手麻和手肿。由于胸小肌对肩胛骨的牵拉方向为内、前、下方，对肩胛下角内旋下移作用明显，而大圆肌附着于肩胛下角，对肩胛下角外旋上移作用明显，所以胸小肌受大圆肌空间附着特点的影响最大。
胸大肌覆盖整个胸壁前部，女性的乳房以胸大肌筋膜为附着点，通过韧带悬吊乳腺小叶及脂肪组织形成完整的乳房形态。乳腺导管开口于乳头，胸大肌紧张使胸大肌筋膜出现不均匀蠕变缩短，其上附着的乳房悬吊韧带缩短直接影响乳腺导管，使其弯曲重叠，影响日常分泌物的排除，造成乳腺小叶内分泌物蓄积，出现乳腺小叶增生、乳腺炎等。悬吊韧带内成纤维细胞的过度激活为乳腺纤维瘤的形成提供了启动条件。
在进行冈下窝冈下肌、大圆肌、小圆肌的压痛点检查时，冈下肌和大圆肌交界处的按压可以引出上肢的窜麻现象，对喙突进行强刺激推拿后，串麻现象不再引出，这样就找到了大圆肌损害引起手麻的依据。（图6-4-5）
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上肢外展功能障碍导致冈上肌、三角肌的过度应用，出现冈上窝
痛、肩外侧痛、三角肌附着处疼痛。三角肌肱骨附着处后外侧毗邻桡神经沟，为桡神经浅出部位，此处分出一桡神经感觉支，分布于肘外侧。当三角肌损害时，此感觉支受到刺激，出现肘外侧疼痛。
肩部周围软组织损害时，手后伸摸背出现肩前痛，此动作涉及肱骨后伸、内旋和外展的复合动作。冈下肌、小圆肌的延展性不足使肩胛下肌、大圆肌、背阔肌在平衡肱骨位置时应用过度，出现肩胛下肌、大圆肌、背阔肌附着处的牵拉性疼痛。肩胛下肌紧张参与使整个肩袖固定肱骨头向内的力增加。大圆肌紧张增加肩胛下角的外旋转力，使胸小肌的平衡调节拮抗力量增加，牵拉喙突向下，增加臂丛神经受压程度。背阔肌紧张除了可以拮抗冈下肌、小圆肌的骨外旋功能外，还可牵拉肱骨向后下移动，带动肩外侧整体向后下移动，出现肩背部的同侧后旋转。肩背部的旋转需要颈部或腰部的反向旋转代偿，以保证头面部的正常位置。颈部的反向旋转代偿需要上斜方肌持续牵拉头部，出现颈肩部沉重感、颈肩结合处疼痛或枕大神经刺激的偏头痛。胸锁乳突肌持续紧张，乳突骨膜张力增加，骨滋养静脉回流障碍，乳突窦内水肿形成，引起乳突痛、耳鸣、耳内闷胀感、面瘫等。胸锁乳突肌持续牵拉胸锁关节引起胸锁关节炎。腰部反向旋转代偿多发生于上腰段，此处关节面的形态有利于旋转，造成上腰段关节突周围软组织损害，出现腰部两侧疼痛，比臀大肌损害引起的腰部两侧疼痛位置略高。当椎旁的感觉神经受到无菌性炎症刺激时，引起同根神经元的脊神经前支异常反馈，股神经兴奋的股四头肌紧张和隐神经分布区的膝痛、鹅足痛或足跟内侧痛，股四头肌张力增高引起髌股关节摩擦力加大，可出现膝关节积液；闭孔神经兴奋的内收肌紧张，闭孔神经分布区的大腿内侧痛；股外侧皮神经分布区的大腿前外侧痛；臀上皮神经分布区的臀腿痛。背阔肌连接于胸腰筋膜，收缩时使胸腰筋膜后叶张力增加，可以看作是竖脊肌的张肌，适度收缩增加竖脊肌的躯干控制力。背阔肌持续紧张时，竖脊肌鞘拉紧，竖脊肌内压力随之增加，影响微循环的血液供应，组织无氧代谢增加，乳酸堆积，出现酸胀感。乳酸堆积导致局部酸碱度下降，透明质酸黏稠度增加，肌纤维间摩擦力加大,诱发腰肌劳损，同时出现坐起或蹲起腰部不能快速伸直的现象。冈下肌、小圆肌损害缩短导致肱骨头内旋转受限，为了缓解这一状态，肱骨头中心前移，肱骨外旋，造成肩关节前方关节面、关节囊压力增高，关节囊韧带牵拉，这也是引起上肢后伸摸背时肩前痛的原因。
上肢外展高举功能受限，在抓取较高位置物体时需要抬肩代偿、侧颈代偿、腰脊柱侧弯代偿等一系列的代偿来完成。抬肩代偿导致上斜方肌的过度应用，出现枕后痛、肩峰上方痛、颈肩结合处疼痛，刺激枕大神经还会出现偏头痛。抬肩动作以下颈段为支点，导致下颈段关节突压力增加，摩擦力增加，关节囊积液、水肿；滑动阻力增加，多裂肌、回旋肌过度应用；发生软组织损害时，刺激臂丛神经，产生肩、臂、手感觉区的疼痛和运动区肌肉的应激性紧张。侧颈代偿导致对侧有颈部侧弯功能的肌肉过度代偿，出现对侧颈部侧方疼痛。腰脊柱侧弯代偿会产生对侧腰部肌肉拉力增加，出现劳损后疼痛。
上肢屈、伸及旋转运动障碍时，造成腰部代旋转，出现腰部关节突关节代偿旋转疼痛。肩部软组织损害时，下斜方肌和背阔肌的紧张使肩部整体后下移动，牵拉上斜方肌引起头颈部侧弯，进而出现躯干上部脊柱侧弯的情况肩部的整体下移使锁骨远端下沉，挤压臂丛神经。胸长神经正好位于锁骨与第一肋的骨性空间之间，锁骨远端下沉直接造成胸长神经的骨性挤压，出现胸长神经损伤的翼状肩胛。
冈下肌与前锯肌存在拮抗关系。当胸长神经损伤时，患者在肩胛骨前突无力的同时出现翼状肩胛，即肩胛骨内侧缘翘起。翘起的力量源于冈下肌的牵拉。所以冈下肌与前锯肌有竞争肩胛骨内侧缘的拮抗作用。冈下肌的张力增高会导致前锯肌的代偿兴奋，产生其附着处的代偿性损害，出现侧肋部的疼痛不适感觉（图6-4-6）。往往在上胸部带状疱疹后出现顽固的侧肋部疼痛。前锯肌不能良好拮抗冈下肌的张力时，出现肩部运动过程中肩胛骨内侧缘离开胸壁的弹响。
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肱骨的旋转运动影响前臂和手的旋转范围，没有肱骨的旋转，前臂和手只能完成175°的旋转，有了肱骨的旋转参与，前臂和手的旋转范围增加到360°，更多的旋转动作在肱骨完成。当冈下肌、小圆肌张力增高，超过大圆肌、肩胛下肌、背阔肌的代偿能力时，静息的肱骨出现外旋转，肱尺关节为滑车关节，肱骨的外旋转导致尺骨随之外旋，使手的自然功能位（功能位即手自然放置时，能快速转入工作状态的最佳体位）缺失，需要前臂的旋前动作代偿，进行手的位置纠正，导致旋前圆肌、旋前方肌、前臂屈肌腱的紧张收缩增多，失代偿时出现肘内侧主诉疼痛，或存在潜在压痛。旋前圆肌内部有正中神经深支通过，张力增高时，出现正中神经深支受压的相应症状，如正中神经分布区的手麻或握拳无力，单纯无菌性炎症刺激正中神经深支，指浅屈肌、指深屈肌、拇长屈肌持续兴奋，屈指肌腱鞘摩擦增多，容易发生腱鞘炎。尺神经走行于尺侧腕屈肌下方，尺侧腕屈肌在纠正腕部位置时持续紧张，导致尺神经受压的相应症状，如尺侧一个半手指麻。在频繁的手工活动时，损害的肌肉兴奋收缩反应速度减慢，并且易于疲劳。在上肢运动过程中表现出肱骨内旋转肌群的优势运动，使
前臂在手的频繁翻转过程中处于旋前失功能位状态，需要前臂及手的旋后代偿，导致旋后肌、肱桡肌、桡侧腕长伸肌、桡侧腕短伸肌, 尺侧腕伸肌兴奋代偿增多，失代偿时出现肘外侧主诉疼痛或存在潜在压痛。旋后肌内部有桡神丝深支通过，张力增高时，出现桡神经深支受压的相应症状，如腕背伸无力。单纯无菌性炎症刺激桡神经深支，指伸肌持续兴奋，摩擦腕背侧支持带，出现腕部腱鞘囊肿。桡神经浅支桡侧腕长伸肌深面进入腕部桡侧，受压可引起分布区的手麻。前臂旋后运动应用增多时，旋后肌、肱二头肌牵拉桡骨旋转，旋后肌损害后，肱二头肌代偿应用增多，失代偿时出现肱二头肌短头附着的喙突外下方疼痛。前臂伸肌腱张力增加，对肱桡关节产生压力影响，出现肱桡关节囊水肿。肱尺关节较大，单纯的前臂屈肌腱紧张不会对肱尺关节产生明显影响。当前臂屈伸肌总腱同时紧张时，肘关节压力增加，关节面摩擦力增加，出现肘关节积液、疼痛。
当肘外侧的旋后肌及前臂伸肌出现软组织损害时，前臂的旋前动作会牵动旋后肌和前臂伸肌腱产生疼痛。此时肱二头肌的屈肘外旋转代偿会体现出明显的作用。当做伸肘、上臂后伸、前臂外旋转动作时，肱二头肌短头受到明显牵拉，出现喙突痛（图6-4-7）。
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前臂旋后代偿时会有手的旋后参与，拇长展肌、拇短伸肌、示指伸肌代偿增多，导致桡腕腱鞘摩擦力增加，出现桡腕腱鞘炎。腕桡侧拉力增加，摩擦力增加，出现拇指腕掌关节疼痛。示指伸肌拉力增加，示指掌指关节尺侧压力增加，出现示指掌指关节尺侧疼痛。前臂的旋后代偿导致腕部桡侧偏，研磨桡骨茎突，出现桡骨茎突处疼痛。前臂的旋前代偿导致腕部尺侧偏，研磨尺骨茎突，出现尺骨茎突处疼痛。
前臂屈肌腱的紧张导致拇屈肌、指屈肌肌腱与腱鞘的摩擦力增加，刺激腱鞘增生肥厚，发生炎症时出现疼痛，增厚狭窄时出现掌指关节屈伸不利（图6-4-8)。屈指肌腱张力增高导致腕管的摩擦力增加，出现腕管肥厚引起腕管综合征。前臂伸肌腱的紧张导致腕背部摩擦力增加，出现腕背部的腱鞘囊肿。指伸肌紧张时，由于其附着在远节指骨近端，牵拉相应手指的甲床，出现指甲变形（图6-4-9）。屈指肌腱和伸指肌腱同时紧张时，腕关节、腕掌关节、掌指关节、指间关节压力增加，指间关节相对较小，压力敏感度高，压力增加，摩擦力增加，出现指间关节周围的积液肿大和关节的疼痛，长期屈指使积液流向关节背侧，一般表现为多关节的疼痛、肿胀、结节等现象，常有晨僵出现，遇冷加重，但实验室查不到类风湿依据。屈指肌腱和伸指肌腱同时紧张时，手指末节用力增加，挤压神经末梢，出现指尖发麻的现象，类似于末稍神经炎，但这种麻不会超过甲床根部。
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掌长肌对掌腱膜张力的影响（图6-4-10），引起掌腱膜张力增高，手指的感觉神经由掌腱膜间隙穿出，当有过多压力卡压穿出神经时，会出现不同手指或手指不同位置的麻，最容易发生的部位在小指，与
小指展肌对掌腱膜的牵拉有关，通过放松掌腱膜的张力可以消除因掌腱膜张力增加引起的手指麻。
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冈下三肌损害对下肢的影响：冈下三肌损害导致下颈段压力增加，影响椎管容积，造成其对下肢的感觉及运动的影响。冈下肌紧张引起的前锯肌代偿会造成腹外斜肌紧张，腹外斜肌与前锯肌交叉附着在下部肋骨侧方，对胸廓侧下方空间位置有调节作用。腹外斜肌的收缩会牵拉骨盆前方附着部分，与缝匠肌、股直肌形成拮抗关系，这样对鹅足腱牵拉会产生疼痛：对髌骨的挤压会造成膝关节积液，这种积液比较少见。
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